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    ◆ お名前 (イニシャルでも構いません)

    ◆ メールアドレス(記載いただいたアンケートのコピーを送ります。)

    ◆ 本日受けた施術はお知らせください。


    ◆ 当クリニックをお選びいただいた理由は何ですか?(複数選択可)

    家から近い職場から近い料金が安い紹介してもらったFacebookで見たInstagramで見たアメブロを見たYouTubeを見たネット検索した悩みを解決してくれそうだった信頼できる

    ◆ 本日の施術の満足度をお選びください。

    1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった

    ◆ 担当ドクターをお知らせください。(わからない場合は「不明」と記載してください)

     ・担当ドクターの挨拶はありましたか?

    YESNO

     ・担当ドクターは自己紹介をしましたか?

    YESNO

    ・担当ドクターの対応はいかがでしたか?

    1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった

    ◆ 担当カウンセラーをお知らせください。(わからない場合は「不明」と記載してください)

     ・担当カウンセラーの挨拶はありましたか?

    YESNO

     ・担当カウンセラーは自己紹介をしましたか?

    YESNO

     ・担当カウンセラーの対応はいかがでしたか?

    1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった

    ◆ 担当ナースをお知らせください。(わからない場合は「不明」と記載してください)

     ・担当ナースの挨拶はありましたか?

    YESNO

     ・担当ナースは自己紹介をしましたか?

    YESNO

     ・担当ナースの対応はいかがでしたか?

    1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった

    ◆ ご感想をぜひお聞かせください。(良かった所・気になった所・改善してほしい所など)

    ◆ 今回のアンケート内容をホームページやSNSへ掲載してもよろしいでしょうか?

    掲載して良い掲載しないでほしい

    アンケートのご協力ありがとうございました。