」は必須項目です

◆ お名前 (イニシャルでも構いません)

◆ メールアドレス(記載いただいたアンケートのコピーを送ります。)

◆ 本日受けた施術はお知らせください。


◆ 当クリニックをお選びいただいた理由は何ですか?(複数選択可)

家から近い職場から近い料金が安い紹介してもらったFacebookで見たInstagramで見たアメブロを見たYouTubeを見たネット検索した悩みを解決してくれそうだった信頼できる

◆ 本日の施術の満足度をお選びください。

1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった

◆ 担当ドクターをお知らせください。(わからない場合は「不明」と記載してください)

 ・担当ドクターの挨拶はありましたか?

YESNO

 ・担当ドクターは自己紹介をしましたか?

YESNO

・担当ドクターの対応はいかがでしたか?

1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった

◆ 担当カウンセラーをお知らせください。(わからない場合は「不明」と記載してください)

 ・担当カウンセラーの挨拶はありましたか?

YESNO

 ・担当カウンセラーは自己紹介をしましたか?

YESNO

 ・担当カウンセラーの対応はいかがでしたか?

1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった

◆ 担当ナースをお知らせください。(わからない場合は「不明」と記載してください)

 ・担当ナースの挨拶はありましたか?

YESNO

 ・担当ナースは自己紹介をしましたか?

YESNO

 ・担当ナースの対応はいかがでしたか?

1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった

◆ ご感想をぜひお聞かせください。(良かった所・気になった所・改善してほしい所など)

◆ 今回のアンケート内容をホームページやSNSへ掲載してもよろしいでしょうか?

掲載して良い掲載しないでほしい

アンケートのご協力ありがとうございました。