◆ お名前 ＊ （イニシャルでも構いません）

◆ メールアドレス ＊ （記載いただいたアンケートのコピーを送ります。）

◆ 本日受けた施術はお知らせください。 ＊

◆ 当クリニックをお選びいただいた理由は何ですか？ ＊ （複数選択可）

家から近い職場から近い料金が安い紹介してもらったFacebookで見たInstagramで見たアメブロを見たYouTubeを見たネット検索した悩みを解決してくれそうだった信頼できる

◆ 本日の施術の満足度をお選びください。 ＊

1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった

◆ 担当ドクターをお知らせください。 ＊ （わからない場合は「不明」と記載してください）

　・担当ドクターの挨拶はありましたか？

YESNO

　・担当ドクターは自己紹介をしましたか？

YESNO

・担当ドクターの対応はいかがでしたか？ ＊

1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった

◆ 担当カウンセラーをお知らせください。（わからない場合は「不明」と記載してください）

　・担当カウンセラーの挨拶はありましたか？

YESNO

　・担当カウンセラーは自己紹介をしましたか？

YESNO

　・担当カウンセラーの対応はいかがでしたか？ ＊

1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった

◆ 担当ナースをお知らせください。 ＊ （わからない場合は「不明」と記載してください）

　・担当ナースの挨拶はありましたか？

YESNO

　・担当ナースは自己紹介をしましたか？

YESNO

　・担当ナースの対応はいかがでしたか？ ＊

1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった

◆ ご感想をぜひお聞かせください。（良かった所・気になった所・改善してほしい所など）

◆ 今回のアンケート内容をホームページやSNSへ掲載してもよろしいでしょうか？ ＊

掲載して良い掲載しないでほしい