◆ お名前＊ （イニシャルでも構いません）
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◆ メールアドレス＊（記載いただいたアンケートのコピーを送ります。）
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◆ 本日受けた施術はお知らせください。＊
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◆ 当クリニックをお選びいただいた理由は何ですか？＊（複数選択可）
家から近い職場から近い料金が安い紹介してもらったFacebookで見たInstagramで見たアメブロを見たYouTubeを見たネット検索した悩みを解決してくれそうだった信頼できる |
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◆ 本日の施術の満足度をお選びください。＊
1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった |
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◆ 担当ドクターをお知らせください。＊（わからない場合は「不明」と記載してください）
・担当ドクターの挨拶はありましたか？
YESNO
・担当ドクターは自己紹介をしましたか？
YESNO
・担当ドクターの対応はいかがでしたか？＊
1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった
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◆ 担当カウンセラーをお知らせください。（わからない場合は「不明」と記載してください）
・担当カウンセラーの挨拶はありましたか？
YESNO
・担当カウンセラーは自己紹介をしましたか？
YESNO
・担当カウンセラーの対応はいかがでしたか？＊
1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった
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◆ 担当ナースをお知らせください。＊（わからない場合は「不明」と記載してください）
・担当ナースの挨拶はありましたか？
YESNO
・担当ナースは自己紹介をしましたか？
YESNO
・担当ナースの対応はいかがでしたか？＊
1. とても良かった2. まあまあ良かった3. 普通4. あまり満足できなかった5. 満足できなかった
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◆ ご感想をぜひお聞かせください。（良かった所・気になった所・改善してほしい所など）
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◆ 今回のアンケート内容をホームページやSNSへ掲載してもよろしいでしょうか？＊
掲載して良い掲載しないでほしい |
